Cinco artículos de abril

Abril nos trajo unos cuantos informes interesantes sobre la situación de los sistemas sanitarios en el mundo y en nuestro país en particular: en primer lugar, la OMS publicó sus Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010, en el que además de un enfoque basado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se revisan datos de mortalidad y morbilidad, así como sobre personal sanitario o gasto en salud. Solo un dato: en España  ha aumentado casi en un  1.5 puntos el procentaje de PIB destinado a salud ( de 7.2 en 2000 a 8.5 en 2007), manteniéndose constante el porcentaje de eso gasto correspondiente al gasto público ( que no llega al 72%).

También interesante el informe comparativo entre 29 países de la OCDE publicado el 29 de abril. Ilustrativa la tendencia creciente a favorecer el papel de la primaria como puerta de entrada al sistema en aquellos países en que tradicionalmente existía capacidad de elección de especialista por parte del paciente, clamorosa la ausencia  de datos sobre la calidad de la atención clínica hospitalaria en España  y preocupante el mensaje dominante de considerar como elemento clave de la coordinación entre niveles la existencia de programas de Gestión de Enfermedades o Gestión de Casos.

Por último, en este ámbito de informes genéricos,es interesante el informe del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud  y SESPAS, sobre España, elaborado por Sandra García,Begoña Abadía, Antonio Durán y Enrique Bernal, en donde en apenas 36 páginas se hace una buena síntesis de la situación actual de nuestro sistema, incidiendo en algunos de los temas reiteradamente comentados en este blog: desde la necesidad en mejorar los sistemas de evaluación y rendición de cuentas ,hasta el reto que supone mejorar la cohesión de un sistema formado por 17 sistemas paralelos y poco coordinados , o lla existencia de  grados de variabilidad poco justificables  en buena parte de los procedimientos.

¿Por qué es necesario echar un vistazo a estos informes? Pues porque es la única fuente de información para darse una idea de como estamos como país.

Richard Baron publica también en New England un trabajos obre las razones por las que están tan ocupados los médicos de atención primaria americanos. Y no trabajan poco allí: de 50 a 60 horas por semana, , en horarios de 7 a 7 . La distribución de la atención aporta datos interesantes: 18 visitas al día, 24 llamadas telefónicas, 12 cumplimentaciones de recetas, 17 correos electrónicos, 19 informes de laboratorio y 11 de radiología y 14 informes de especialistas. Su conclusión es clara : en el momento en que la Atención primaria aparece cada vez más como un elemento clave de la reforma Obama y a la vez cada vez menos estudiantes americanos optan por hacerse médicos de familia, es esencial revisar la creciente exigencia de tareas asignadas a los generalistas y buscar maneras de facilitar el trabajo.

Finalmente , y enlazando estos dos últimos trabajos Brook y Young en JAMA analizan el papel también de la Primaria en la reforma Obama ( curiosa la diferencia entre la presencia de la Atención primaria en Estados Unidos en las principales revistas y la escasa presencia de la primaria en el debate sanitario español). Y hablan de la necesidad de un pacto de obligaciones y compensaciones: el médico de familia está obligado allá a adquirir un protagonismo y responsabilidad reciente en el manejo de los pacientes crónicos y en la dismunución de la varibilidad inadecuada. Pero a cambio es imprescindible reducir la brecha entre salarios de superespecialistas y generalistas. Difícil, pero necesario.

Palabras en barbecho: excelencia.

Ando estos días por Santo Domingo en una reunión internacional para establecer un marco genérico de  indicadores de calidad del desemepeño, que pudieran ser de aplicación en diferentes países y diferentes contextos. Dada mi creciente alergia a la Calidad como religión moderna me esperaba tediosas loas a Donabedian, Juran y Deming, (todos con sus correspondientes instituciones), aderezado con ese lenguaje abigarrado del que son entusiastas admiradores buena parte de nuestros responsables sanitarios: el que inserta la expectativa con el proceso, la espina de pescado con el cliente, y el liderazgo con el estándar.

Pero cuando había perdido casi la esperanza escucho a un colega de la reunión, con amplia experiencia en gestión de la calidad, presentar una imagen en que confiesa que ha cambiado todas las menciones de Excelencia por ser una palabra que no soporta: con hablar de mejorar la calidad "vamos que chutamos". Es comprensible la alegría que sentí al encontrar a uno de los míos por fin, alguien que empieza a desconfiar de ese uso obseceno de determinadas palabras.

Tal vez mi primera suspicacia respecto a la palabra Excelencia tiene que ver con que ese nombre se utulizaba para señalar a un tal Franco. Inevitablemente "avanzar hacia la Excelencia" me hace pensar en peregrinajes de épocas pasadas e infausto recuerdo. La segunda suspicacia nace del hecho de que uno de los mayores best-sellers del Management de todos los tiempos, En Busca de la excelencia de Peters y Waterman era una inmensa patraña, como bien demostró Phil Rosenzweig en su esencial " The Halo Effect".

Pero el colmo ya es que hasta el Madrid, no suficientemente avergonzado con su tambaleante trayectoria de los últimos años, decide prescindir del triste Pellegrini pretendiendo fichar al malencarado Mourinho, apelando a que "es un club que busca la excelencia" .Como diría Cicerón: Quousque tandem, Catilina, abutere patientia nostra?

En el mundo sanitario nadie se priva de devaluar una palabra que ya casi no se sabe que significa, desde las instituciones gubernamentales a cualquier entidad privada..Si todos aspiramos a la excelencia en el mismo servicio de salud, ¿quien se quedará por debajo de la media para justificar la existencia del Excelente? Por mucho que se pretenda, al final la Liga solo la gana uno.
Dado como estamos, y haciendo lo que hacemos ,¿no podriamos ser un poco más modestos ya aspirar a mejorar un poco las cosas? 
En cualquier caso, para excelencia, la forma que tienen en Dominicana algunos de disfrutar del paso del tiempo.

Hacer es pensar

 "La lentitud del tiempo artesanal es una fuente de satisfacción...
permite el trabajo de la reflexión y de la imaginación, 
lo que resulta imposible cuando se sufren presiones para la rápida obtención de resultados. La madurez implica tiempo".

El artesano. Richard Sennett. 2008.

"Haces es pensar". Eso decía Richard Sennett en la presentación de su libro "El artesano" en el diario el Pais. A él nos referíamos en el último post y  tal vez merezca un poco más de atención. Sennett se formó en Chicago y Harvard, aunque los últimos años de su actividad se desarrollan en Gran Bretaña de cuya London School of Economics es profesor.El lugar que ocupa el hombre en las sociedades actuales ( capitalistas por supuesto) , la declinación progresiva de su papel público, ya presente desde su libro sobre "el Declive del Hombre Público" en 1977, es una de sus principales preocupaciones, muy presente también en el Artesano.

En "La corrosión del carácter" ,una de sus obras más conocidas en España., señala en su prólogo algunas reflexiones de especial valor en estos tiempos de crisis y recortes salariales:

"A lo largo de la mayor parte de la historia humana, la gente ha aceptado que la vida cambia de repente por culpa de las guerras, las hambrunas y otras catástrofes, y también que, para sobrevivir, hay que improvisar. En 1940, nuestros padres y abuelos estaban desbordados por la angustia, eras haber resistido el desastre de la Gran Depresión y hacer frente a la sombría perspectiva de una guerra mundial."Lo que hoy tiene de particular la incertidumbre es que existe sin la amenaza de un desastre histórico; y en cambio, esta integrada en las prácticas cotidianas de un capitalismo vigoroso. Es posible que la corrosión del carácter sea una consecuencia inevitable. La consigna «nada a largo plazo» desorienta la acción planificada, disuelve los vínculos de confianza y compromiso y separa la voluntad del comportamiento".

 En su último libro contrapone los arquetipos de Hefaistos, enormemente feo pero creador de joyas hermosas, a Pandora, hermosa pero generadora de la mayor parte de los males.. Sennett termina su libro considerando que "la figura de Hefaistos cojo, representa el tipo más digno de persona a que podemos aspirar".

Reconozco que son reflexiones que difícilmente pueden ponerse de moda, desarbolados como estamos por las permanentes aspiraciones a la rapidez, la inmeditez y la hormosura para toda la vida. Pero no me parece que sean malas recomendaciones: lentitud, reflexión, imaginación, trabajo imperfecto pero personal.

Para él , como comentaba en el Pais, la vida es una narración. Habrá que recuperar la importancia de la narración en nuestro trabajo.Ya hablaremos de ello.

Foto: Carmen Secanella. El pais.

Elogio del artesano

(Publicado en Diario Médico ayer día 19 de mayo)

“Los tiempos individuales, el puesto en la clasificación, tu apariencia, o cómo te valore la gente, no son más que cosas secundarias. Para un corredor como yo, lo importante es ir superando cada una de sus metas. Quedarse convencido de que ha dado todo lo que tenía que dar”.
De que hablo cuando hablo de correr. 
Haruki Murakami.

No puede negarse que Fernando Alonso o Pep Guardiola sean competitivos. El día dieciséis de mayo Fernando Alonso comenzó el Gran Premio de Fórmula 1 en Montecarlo siendo el último de la fila; acabó el sexto. Pep Guardiola conquistó el domingo su segunda titulo de Liga como entrenador con el Barcelona. Alonso declaraba en El Pais : “lo que si pueden exigirte es que des el máximo de ti mismo durante los diez meses que dura el campeonato. Pero ganar o no el título, va a depender de tantos detalles y de tantas carreras, que solo si te son favorables ganarás; pero si no gano, no habrá decepción porque seguro que daré el 100% y me sentiré feliz por el trabajo realizado”. Por su parte, Guardiola decía, poco antes del partido contra el Madrid : “Podemos ganar, empatar o perder. No lo sé. Así que por encima de todo, me preocupa que pase lo que pase, la sensación sea buena y que el mundo diga: hemos visto al Barsa”.
Una de las modas de nuestro tiempo es el de “la orientación a resultados” en los sistemas sanitarios. Tiempos de pago de incentivos en función del cumplimiento de determinados objetivos, el llamado Pay for Performance (P4P) o pago por desempeño. Pero, ¿alguien se imagina a Guardiola satisfecho por ser el equipo más goleador simplemente? ¿Y a Alonso por ser el que más vueltas rápidas consigue? Guardiola y Alonso son artesanos, magníficos artesanos de sus respectivas ocupaciones. Preocupados por hacerlo bien, Pero que entienden que los resultados son, fundamentalmente, el resultado al que llega si uno se esmera en su trabajo.
Se lleva tiempo alertando de los riesgos que conllevan los sistemas de incentivación de determinados indicadores en los sistemas sanitarios: El profesor Howie de la Universidad de Edimburgo, insistía de nuevo el mes pasado en el Journal of Health Service Research and Policy  de sus tesis respecto a los riesgos que puede conllevar la orientación hacia medidas de resultados concretos y, en especial, dejar de hacer cosas importantes por el hecho de que no se incentivan suficientemente. Y entre las que se incluye aspectos tan poco valorados en los modelos de objetivos vigentes como el abordar un problema complejo y mal definido que lleva tiempo, o el escuchar con empatía y concentración a un paciente, o visitar a un paciente sin que ponga un aviso. En definitiva, ser, simplemente, un buen médico: Algo parecido (salvando las distancias) a ser un buen entrenador, o un buen piloto.
El prestigioso sociólogo Richard Sennett, publicó el año pasado El Artesano,  un magnífico libro en el que reivindica el papel de la artesanía como elemento clave del capital social. Y entiende artesanía como“ el impulso humano de hacer las cosas bien”, la motivación humana de conseguir hacer un buen trabajo por el simple satisfacción de hacerlo., y del que era buena muestra el clásico ejercicio de la medicina.
Pero para él, según los criterios de “calidad total” dominantes, la máquina se considera  siempre mejor artesano que la persona: “el fordismo ( el modelo de fabricación de Ford)  controla el tiempo de los médicos y enfermeros dedican a cada paciente… y tiende a tratar hígados cancerosos o espaldas fracturadas y no a pacientes como totalidades”.
En inglés se diferencia career (carrera) de job (trabajo). La primera define un camino bien trazado, se basa en el aprendizaje lento, en el hábito, en definitiva el deseo personal de otorgar, a la vida, un sentido. Para Sennett la sociedad de las habilidades está demoliendo las carreras profesionales, sustituidos por empleos erráticos y aleatorios, en los que la identificación de objetivos remunerados marca la pauta. Mientras tanto, algunos artesanos siguen triunfando al esforzarse en hacer bien su trabajo. Simplemente.
Foto: Associated Press.

La calidad de la información en los blogs

Siguiendo con el I Congreso de la Blogosfera, sus organizadores me han encargado la compleja misión de participar charlando sobre  " la Calidad de la Información " en la blogosfera.

Y si siempre es dificil definir Qué  es calidad , como se define y como se puede medir, en cualquier ámbito de la vida, aún lo es más, en algo que inevitablemente "acaba de comenzar" ,como decía Comas hace un momento.

Por eso, y abusando de su confianza, agradecería mucho me enviaran sus comentarios respecto a ciertas  preguntas. Por ejemplo :

1.- ¿ Es posible valorar la calidad de la información en un blog?. Y si es así ¿Cómo?

2.- ¿Son los blogs instrumentos de información, de formación,o de simplemente opinión?

3.- ¿Qué razones o elementos nos llevan a visitar con relativa frecuencia un blog, a darle un cierto crédito?