Cuestionando al portero

El paciente culto e ilustrado puede prescindir
del médico general por creerse capacitado
para hacer elecciones racionales en
el mercado sanitario. Así se comportan los
más ricos en los países desarrollados (y
otros privilegiados, como los funcionarios
en España). Esta conducta convierte al paciente
en navegante solitario en el Mar de
la Incertidumbre.
Arribar a puerto es una difícil elección, y el
deslumbramiento de los brillos de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas de los especialistas
puede hacer agradable el destripamiento
innecesario por cíclopes con una
lente (o un microscopio) por ojo único.
Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández. Atención Primaria 2005; 35:95-8

Desde los ya clásicos trabajos de Barbara Starfield es sabido que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria fuerte alcanzan mejores resultados globales de salud, a un menor coste, aunque al precio de obtener una satisfacción global de los pacientes ligeramente menor ( en cuya dimensión la posibilidad de elegir directamente a un especialista sigue influyendo significativamente). En ello es determinante el papel de "gatekeeper"  del médico de cabecera ( término inglés cuya traducción no suele gustar a los médicos de primaria, ya hablemos de “portero”, “administrador de fincas” o simple “filtro”). Como ya demostró Knottnerus, el ejercicio juicioso de esta función protege de la inevitable yatrogenia que genera el intervencionismo derivado de la atención directa por parte de los especialistas, simplemente con la utilización de instrumentos tan potentes y poco valorados como el conocimiento casi cotidiano de la trayectoria vital de un paciente a lo largo de los años.
Sin embargo, un trabajo de Vedsted y Olesen, en el British Journal of General Practice, financiado por the Danish Cancer Society y the Novo Nordisk Foundation,  parece cuestionar el papel de gatekeeper del médico general. En su estudio pretenden testar la hipótesis de que el ejercicio de “gatekeeper”puede producir efectos adversos, entre ellos serias consecuencias para la supervivencia en pacientes con cáncer. Para ello realizan un estudio ecológico en el que analizan la posible asociación entre la función de “gatekeeper” y la supervivencia  de cáncer en 19 países europeos.
Dicha supervivencia global la calculan mediante un algoritmo obtenido de clasificar en cuartiles la suma de las supervivencias durante el primer año tras el diagnóstico de 42 diferentes tipos de cáncer en 23 países europeos, obtenidos del estudio EUROCARE-4 ( sorprendentemente los datos son de hace más de diez años, ya que analizan el periodo 1995-1999). Los datos de la función de filtro la obtienen de los tesis de Boerma, analizando también datos muy antiguos ( primera mitad de la década de los 90). Según su trabajo, los sistemas sanitarios que utilizan a la Atención primaria como gatekeeper,  presentan más tipos de cáncer con bajas supervivencias en el primer año, en comparación con los sistemas donde no existe filtro previo para acceder al especialista.
Sin embargo, los propios autores reconocen que los estudios ecológicos tienen el riesgo de estudiar asociaciones que no son genuinamente causales o relacionadas de ninguna forma plausible ( la llamada falacia ecológica).
Al margen de que el trabajo está lleno de juicios de valor  (llegan a considerar a la atención primaria como un mero instrumento de los políticos sanitarios en la contención de costes y "entretenemiento" de  los pacientes mientras esperan la cita del especialista ) y sea discutible la  validez de un indicador único integrado para medir la supervivencia global por cáncer, muchos son los factores que podrían determinar un mejor o peor pronóstico para este tipo de enfermedades, además del papel de filtro de la AP: en ese sentido, Vedsted y Olesen reconocen que la excesiva demora en la fase diagnóstica podría ser un factor determinante de los aparentemente peores resultados en países con gatekeeping.
El papel del médico de cabecera va mucho más allá de la rápida derivación al especialista, como bien describían Gervas y  Pérez. El padecimiento humano se produce siempre en un Mar de Incertidumbres, en el que el especialista (incluido el oncólogo) navega mal. La búsqueda de la certeza a toda costa que conlleva la práctica especializada puede tener un coste alto ( para el paciente y para el sistema) en pruebas innecesarias y yatrogenia.
Pero para realizar ese imprescindible papel se precisan médicos de cabecera altamente cualificados y absolutamente comprometidos. El compromiso pasa también por actuar realmente como agente del paciente ante esperas innecesarias y excesivas. Y en eso hay que reconocer que a menudo los generalistas no han ejercido lo suficiente el papel de "abogado" de sus propios pacientes. De no hacerlo, no será difícil cuestionar  el papel de la atención primaria como director de orquesta en el sistema sanitario.

Historia clínica electrónica:primum non nocere

Aunque las iniciativas destinadas a la mejora de la  Seguridad del paciente se ha convertido en uno de los escasos puntos de acuerdo y consenso en materia sanitaria en los últimos años, generando un amplio espectro de observatorios, coordinadores y estrategias, los avances siguen siendo más bien escasos, diez años después de la publicación del ya clásico informe del Institute of Medicine To Err is human. Eso al menos escriben en el BMJ Leistikow, Kalkman y de Bruijn, tres reconocidos expertos holandeses en la materia, con el elocuente título de Why patients safety is such a tough nut to crack?.
Para estos tres autores el escaso avance tal ves sea debido a cuatro desafíos que deben afrontar las estrategias en seguridad: la necesidad de hacer visible el problema, su alto grado de ambigüedad ( no siempre es fácil establecer la relación entre causa y efecto), la complejidad del proceso clínico, y la necesidad de un importante grado de autonomía profesional para poder llevarse a cabo. Como ellos señalan, aunque la participación en este tipo de intervenciones pueda ser obligatoria, los profesionales clínicos deben tener la capacidad de interrumpir las intervenciones propuestas si creen que no funcionan; en sus palabras, “los profesionales sanitarios no deberían ser forzados a adoptar intervenciones en seguridad pre-diseñadas, sino más bien ser implicados en procesos interactivos de desarrollo de intervenciones en su propio contexto”
En lugar de dar cancha a este enfoque se ha optado en numerosas ocasiones una vez más por la implantación de estrategias de arriba abajo, sustentadas a menudo en la aplicación de las tecnologías de la información en salud (Health Information Technology o HIP), como la eterna panacea que resuelve todo: de hecho, el propio Institute of Medicine(IoM) recomendó en dos de sus informes el uso de éstas como elemento fundamental para mejorar la seguridad y reducir los errores. Una vez más, la utilización generalizada de la historia clínica electrónica parecía llamada a solucionar el problema. Pero las cosas, una vez más, no parecen ser tan sencillas.
Sittig y Singh de la Universidad de Texas publican en los Archives of Internal Medicine una ilustrativa revisión sobre el papel que desempeñan las propias HIP en la generación de errores, a partir de la síntesis de la evidencia que realizó el propio IoM sobre la cuestión. En su opinión, el abordaje de los posibles errores en el funcionamiento de una HIP suele realizarse desde el punto de vista del fabricante, el vendedor o del personal responsable de su instalación, pero nunca desde el ámbito del usuario final ( incluido el propio usuario). De forma simplista se  suele considerar que, una vez habiendo adquirido la última historia electrónica, los únicos problemas serán los derivados del ajuste final de los técnicos encargados en el proceso. Pero como señalan los investigadores americanos, errores relacionados y producidos en el uso de las HIP aparecen siempre que el sistema no esté disponible ( no pueden introducirse, revisarse, transmitirse o imprimirse loa datos), funciona mal ( está disponible pero no hace lo que se supone que tendría que hacer), es usado incorrectamente , o cuando la HIP interacciona incorrectamente con otro componente del sistema, lo que puede resultar en pérdida de datos o erróneo almacenamiento o transmisión de los mismos. Sittig y Singh proponen un modelo “sociotécnico”  de revisión de ocho dimensiones que deberían revisarse en el proceso de implantación y funcionamiento de cualquier HIP con el fin de prevenir errores: comprobación de que el hardware y el software funcionan en todas las circunstancias, revisar el proceso de introducción, almacenamiento y transmisión del contenido clínico, analizar la interfase entre el ordenador y el profesional, valorar la capacitación de las personas implicadas en el proceso, así como los flujos de trabajo y comunicación, revisar la política y procedimientos organizacionales, las reglas externas regulaciones y “presiones”, y establecer sistemas de monitorización y evaluación. 

Aunque presumamos de tener las mejores historias electrónicas del mundo mundial, cuando el ordenador no funciona, el sistema se cae, o no se pueden recuperar los datos del paciente,  también se encuentra en grave riesgo la seguridad del paciente. 

(Viñeta de El Roto en El Pais)

El esclavo satisfecho

Dudo de que toda la filosofía de este mundo consiga suprimir la esclavitud; a lo sumo le cambiará el nombre. Soy capaz de imaginar formas de servidumbre peores que las nuestras, por más insidiosas, sea que se logre transformar a los hombre en máquinas estúpidas y satisfechas creídas de su libertad en pleno sometimiento, sea que suprimiendo los ocios y placeres humanos, se fomente en ellos un gusto por el trabajo tan violento como la pasión de la guerra entre las razas bárbaras. A esta servidumbre del espíritu o la imaginación prefiero nuestra esclavitud de hecho
Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

Ninguno de nosotros suele considerarse adicto al trabajo. Pero no estaría mal repasar cuantas veces al día hemos chequeado nuestro correo electrónico durante estas vacaciones, o en cuantas ocasiones hemos llamado al trabajo por una u otra razón, casi a escondidas. Sin duda, iPads, iPhones o Blackberrys facilitan considerablemente caer en la tentación, mientras nos engañamos creyendo que las usamos para consultar la previsión del tiempo para ir a la playa.
Aunque suele considerarse que el adicto al trabajo (workalholism) es sinónimo de trabajar muchas horas al día, reducir el término al número de horas ignora la naturaleza adictiva de la condición: un típico adicto al trabajo presenta una fuerte motivación interna ( e irresistible a menudo) a trabajar en cualquier momento y lugar, que no está producida por necesidades económicas, de promoción profesional o de precariedad de su vida social.
Según Scott dos características definen la adicción al trabajo: emplear una gran cantidad de tiempo en actividades laborales de forma discrecional, cuando no hay obligación de ello (la dimensión conductual de Schaufeli ) , y ser incapaces de desconectar cuando no se está trabajando ( la dimensión cognitiva).
 El grupo de la Universidad de Tokio de Hakihito Simazu,junto a dos investigadores holandeses publica este mes en el Social Science and Medicine un interesante trabajo sobre la adicción al trabajo y el bienestar en las parejas en Japón, en una muestra de 994 parejas de diferentes ámbitos profesionales. Comprueban en principio lo esperable: los “workholics “ ( aquellas personas que trabajan muchas horas y lo hacen a demás compulsivamente) sufren más a menudo conflictos familiares y distrés psicológico que los trabajadores “ relajados” ( los que trabajan el tiempo establecido y no lo hacen de forma compulsiva, es decir son capaces de dedicar el tiempo justo a cada cosa). El estudio explora específicamente el conflicto entre trabajo y familia, determinado por la interferencia del trabajo en la vida familiar y de ésta en la vida laboral, tanto desde la perspectiva del propio sujeto, como en cuanto a la repercusión que su conducta tienen en su pareja (spillover-crossover perspective). En otras palabras, la adicción al trabajo de una de las mitades de la pareja, sobrecarga de obligaciones familiares a la otra parte, deteriorando inevitable y progresivamente la relación.
Los autores se sorprenden de que las parejas de mujeres adictas al trabajo experimenten conflictos familiares más frecuentemente que las parejas de hombres adictos al trabajo. Aún resulta más sorprendente las implicaciones prácticas que sugieren, entre las que se incluye la de implantar programas de intervención  especialmente en las parejas de mujeres adictas, ya que el conflicto familiar es más frecuente en este tipo de parejas. Por desgracia, sigue disculpándose más el exceso de trabajo masculino que el femenino.
Japón ocupa el puesto 57 de 109 en el Gender Empowerment Measure donde solo el 9% de las mujeres ocupan altos cargos. Como señala el trabajo de Simazu, en Japón los hombres con hijos en edad pre-escolar pasan 7.7 horas de media al día en el trabajo, 0.8 horas en casa con sus hijos. Las mujeres japonesas, por el contrario,  dedican 3.7 horas al día a su trabajo y 5.7 a la atención de sus hijos. No creo que los datos sean mucho mejores aquí.
Con la presión creciente a aumentar nuestra productividad y trabajar más por menos, la tentación de generalizar los principios de la cultura laboral profesional japonesa, que pondera especialmente la dedicación al trabajo será cada vez mayor. Pero el coste de trabajar cada vez más horas y de “alienarse” en casa con los ingenios electrónicos en lugar de olvidarnos del trabajo durante unas horas, será enorme: no  solo para uno mismo, sino también para la pareja que nos soporta.

(Viñeta de El Roto en El País)

El toque femenino

En el suplemento de Negocios de El Pais del pasado domingo, 21 de agosto, se revisaban los beneficios que supone “invertir con toque femenino”. Y aunque la bibliografía consultada incluía una referencia tan sólida como “Los hombres son de Marte y las mujeres son de Venus”, de un tal John Gray, de la lectura parecía concluirse de forma irrefutable que las mujeres inversoras consiguen una rentabilidad mayor que los hombres, y ganan aún más dinero si además son solteras. Entre los argumentos se cita que, las mujeres, “sin darse cuenta” aplican las experiencias vividas en sus hogares a las acciones financieras, no perdiendo de vista el objetivo principal que no es otro que el bienestar de los hijos ( "por eso se decantan más por las blue chips, valores estables que suelen dar dividendos incluso en tiempos de crisis, como Telefónica, Santander, BBVA o Repsol)". Algo que encaja regular con la  hipótesis de la mayor efectividad de las inversiones de mujeres solteras, pero ya es sabido que las páginas salmón de los periódicos se diferencian de las revistas del corazón casi exclusivamente en que en aquellas escribe a veces Paul Krugman.
En cualquier caso,se observa últimamente una cierta tendencia a sustentar  generalizaciones más bien burdas ( del tipo de aquellas que decían que los catalanes son avaros y los andalucces graciosos), con respecto a la diferencia del desempeño profesional entre el género femenino y el masculino, de forma que ser mujer podría suponer una ventaja de partida incuestionable: como botón de muestra, hace pocos meses leía en un libro que las mujeres son mejores jefas que los hombres ( y los hombres que son buenos lo son por su lado femenino).
Hace unas semanas tres relevantes investigadoras de Johns Hopkins publicaban  un meta-análisis en Medical Care en que revisaban la diferencia en satisfacción de pacientes en función de si el médico que les atiende es hombre o mujer. Su hipótesis inicial es coherente: Primero, la actitud de  las mujeres que practican la medicina respecto a la atención a los pacientes “se cree y es más centrada en el paciente ( patient-centred) que las de los hombres" ( el término “centrado en el paciente" incluye aspectos como “positividad en la comunicación verbal y no verbal, empatía, focalización en sentimientos, o capacidad de escucha o respeto). Segundo, parece también evidente que los pacientes  prefieren un estado de práctica centrado en ellos ( patient-centred). Tercero, la  satisfacción de los pacientes está correlacionada positivamente con un estilo de práctica centrado en el paciente. Ergo, es previsible es que las mujeres que practican la medicina obtengan mayores índices de satisfacción que los hombres.
Sin embargo, los resultados obtenidos en el estudio muestran que la diferencia en satisfacción entre hombres y mueres es extremadamente pequeña ( aunque podría ser estadísticamente significativa), y los resultados favorecen a las mujeres a menor experiencia de los médicos  cuando paciente y médico acaban de conocerse, cuando se mide un encuentro específico, al evaluar inmediatamente después de realizar la consulta, o en pacientes jóvenes. La conclusión de las autoras es interesante: “las mujeres médicos, no son evaluadas tan alto respecto a los médicos hombres, como podría esperarse en función de  su estilo de práctica y  de los valores de los pacientes. Se discuten las razones de esta disparidad”. Las que se señalan no dejan de ser sorprendentes: por un lado se indica que la satisfacción de los pacientes estudiados en el meta-análisis pudiera basarse más que en factores de relación y comunicación, en la calidad de ciertos aspectos del desempeño ( en los que los hombres podrían tener mejores resultados, o en los que al menos no se detectaran diferencias). Pero para las autoras, existe evidencia precisamente en sentido opuesto (“ la literatura sugiere una ligera superioridad de las mujeres en entrenamiento médico y evaluación clínica”). Por lo que solo parece restar una explicación para las investigadoras: la existencia de una cierta “devaluación de las mujeres que practican la medicina, debida a sexismo de los pacientes, o a que los valores positivos de un estilo centrado en el paciente a la mujer se le supone ( como “ el valor en la mili antiguamente)
Medir el estilo de práctica, la competencia clínica o  la satisfacción y lo que lo determina ,creo que es algo suficientemente complejo como para poder ser respondido con generalizaciones. Hay veces que no se encuentra lo que uno busca.

(Pseudo) enfermedades de verano

Evidence free performance of CCTA in asymptomatic patients was associated qith further evidence free testing and interventions. Effectively, Evidence free medicine begets evidence free medicine
Michael Lauer. Annals of Internal Medicine,2011;25th july

Las vacaciones de verano son una buena oportunidad para comprobar la percepción social respecto a la salud , así como las tendencias dominantes a la hora de resolver molestias, dolores o percances. Si hace cuarenta años era excepcional recurrir al médico ante un catarro veraniego, una diarrea o la picadura de una faneca, ahora la mayor parte de los “minisíntomas” ( ni siquiera deberían tener consideración de tales) suelen acabar en la urgencia, no del centro de salud ( en quien pocos confían) sino del mismo hospital. Y por supuesto se aspira a que se realicen pruebas diagnósticas exhaustivas ( para presumir después en la playa que le hicieron al interesado un chequeo completo) , sin tener en cuenta que la causa fue simplemente el atracón de la cena previa o las doce horas diarias de exposición al sol de los últimos días.
Por supuesto, la mayor parte de la gente de edad media ( que no necesariamente  de la Edad Media) alardea de tomar estatinas, hacerse a menudo un PSA, y realizarse no una sino varias mamografías al año ( dieta Dukan al margen para ceñir los desbordantes cuerpos).
La última moda en artilugios diagnósticos parece ser un ecocardiógrafo de bolsillo, aún más pequeño que un iPad, y que aspira a sustituir en el futuro al viejo estetoscopio. En un estudio original publicado en Annals of Internal Medicine se compara la precisión de tales artilugios, frente a la ecocardiografía estándar. Aunque los resultados son más que prometedores, los editores de la revista precisan que el estudio fue realizado con una muestra muy limitada y seleccionada de pacientes, y que son necesarios más estudios en muestras más amplias antes de recomendar su uso.
Pero el problema posiblemente no solo sea ese, sino saber “para qué” queremos utilizar un ecocardiógrafo de bolsillo: ¿lo empezaremos a emplear también en empachos playeros, niños insensatos que se tiran de rocas resbaladizas o abuelas de 104 años?
Afortunadamente Michael Lauer publica en los Archives ( también de Medicina Interna) un magnífico comentario a propósito del cribado y las pseudo-enfermedades ( condiciones que podrían no convertirse en entidades clínicamente significativas si no hubieran sido identificadas por screening, siguiendo la definición de Black y Czum). Utiliza dos excelentes ejemplos: el primero fue la oferta de 6 de los 16 estados alemanes a su población, de la realización de cribado urinario para neuroblastoma en niños menores de 1 año. Cerca de un millón de niños siguieron el cribado diagnosticándose 149 casos (149 vidas salvadas dirían los entusiastas). Sin embargo la tasa de neuroblastomas en estadio 4, y lo que es más importante, la mortalidad por neuroblastoma  fue prácticamente la misma que en los estados que no siguieron el programa de screening, Resultados similares, señala Lauer, se obtuvieron en Japón y Canadá.
El segundo ejemplo mencionado es un artículo de la misma revista publicado por McEvoy et al, en que evalúan el impacto de los resultados de angiografías coronarias con tomografías computarizadas sobre  la conducta de médicos y pacientes en una población de bajo riesgo ( 1000 adultos asintomáticos dispuestos a realizarse tan distinguida prueba como screening de la temida aterosclerossis coronaria) en comparación con una población similar de adultos. De los sometidos a cribado más del 20% tenían pruebas de aterosclerosis y a los 18 meses buena parte de estos adultos tomaban estatinas y aspirinas y habían sido sometido a algún tipo de técnicas invasiva correctora. Sin embargo la tasa de eventos coronarios mayores era extremadamente baja ( 0.1% a los 18 meses)  e idéntica respecto a los confiados adultos que no habían decidido seguir el screening.
Como dice Lauer, a menudo la gente muere CON enfermedades, pero no necesariamente POR ellas. Pero sarna con gusto nunca pica. Y por ello, seguiremos hablando cada verano de las pruebas que te hicieron en invierno, y de las hermosas pastillas que has comenzado a tomar.

(Fotografía tomada del artículo citado de los Annals of Internal Medicine)