La patente

El Servicio Andaluz de Salud convocó recientemente su concurso de traslado para plazas de Médicos de Familia de Atención Primaria, concurso que se encuentra en estos momentos en la fase de presentación de méritos. Los concursos de traslado en en España ponen de manifiesto la importancia real que tiene la longitudinalidad en la Atención Primaria (“una de las mejores del mundo”), puesto que dichos concursos priman y facilitan el cambio continuo de plaza de los médicos sin fomentar en modo alguno la continuidad en el mismo lugar de trabajo. Conviene aceptar que las reglas del juego en nuestro sistema son éstas, aunque quizá sería bueno ser dejar de presumir sobre lo mucho que nos importa la longitudinalidad.

En cualquier caso llaman la atención los criterios que son valorados para el citado concurso de traslados andaluz: antigüedad, doctorado, investigación y patentes. Es decir lo que más se valora es ser viejo y candidato a premio Nóbel. Aunque dichos criterios resultan del acuerdo entre la actual administración autonómica andaluza y el Sindicato Médico, estos lodos vienen de unos polvos no muy lejanos, creados por la antigua aadministración andaluza ( socialista) que siempre se siiintió fascinada ( como las vacas al tren) ante la investigación. No son nuevas estas ocurrencias, que ya desde hace una década fomentan el que médicos sobrecargados, que atienden a pacientes como el que despacha perritos, sin tiempo para poder realizar un aviso domiciliario, realicen investigación puntera en revistas “del primer cuartil”, realicen tesis doctorales y registren patentes. De la corrupción de la investigación, uno de los sectores más opacos de la economía, ya hablaremos con la atención que merece. La AP nunca ha sido una prioridad para las agencias que financian la investigación, centradas en la investigación básica cuya efectividad a la largo plazo es más que discutible; además de que en el mejor de los casos, un médico abnegado andaluz que al final pudiera publicar en la revista con mayor factor de impacto en medicina general, estaría a años luz de las revistas en las que se publica la investigación básica. Mi maestro en la clínica, la persona a la que todo el mundo recurría en el Hospital Ramón y Cajal a finales de los años 80, Santiago Aréchaga, apenas tiene publicaciones en PubMed. Para ser buen clínico no se necesita ser buen investigador.

Ser doctor suele ser un requisito importante en el caso de querer hacer carrera académica. Pero en modo alguno es necesario para ser un buen clínico. Soy doctor, pero las dos personas de las que más he aprendido sobre la Atención Primaria, Iona Heath y Barbara Starfield, no eran doctoras. Laa profesora Starfield de hecho, Directora ddel departamento de Health Services and Manaagement en Johns Hopkins, tuvo que soportar la humillación de no permitírsele formar parte de un tribunal de tesis en una universidad española de medio pelo por no ser doctora, ella que había demostrado en las publicaciones de mayor presttigio del mundo que los sistemas basados en una AP fuerte conseguían mejores resultados en salud, equidad y eficiencia. Pero lo que es completamente surrealista, fruto quizá de la ingesta de algún lisérgico, es la  valoración del registro de patentes como requisito clave en Atención Primaria: ¿qué tipo de actividad podría ser patentada por un médico de familia? Habida cuenta de que lo esencial de su trabajo no lo es( escuchar, observar, tocar, visitar, acompañar, ser testigo), quizá estén pensando sus contratadores  en artilugios modernos como apps para controlar cuan a menudo comen salchipapas los pacientes de su cupo.

Por el contrario, ni ser especialista vía MIR, ni ser tutor de residentes, ni haber pasado el infernal proceso de acreditación calenturienta andaluza es valorado en el concurso de traslados. Hace 30 años la principal batalla de los residentes y especialistas en medicina familiar y comunitaria era la reivindicación de que se valorara adecuadamente el haber realizado dicha especialidad para trabajar en AP: una reivindicación justa (¿para qué si no una especialidad en AP en el sistema MIR), que parecía haberse convertido en innecesaria cuando con la entrada en vigor de la Directiva europea 93/16/CEE, se estableció el requisito de ostentar el título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria para para desempeñar plazas de Médico de Familia. En el citado concurso de traslado no se valora ni como formación ni como tiempo trabajado los años empleados en ese proceso. La docencia de residentes (actividad que no está retribuida y que supone un trabajo añadido a la actividad habitual, es sin duda alguna mucho menos importante que la “patente”. Y luego hay gente que se extraña de que, año tras año, disminuya el número de médicos interesados en ser tutores.

La Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (samFYC), que debería defender los principios y derechos de dicha especialidad, se  ha limitado a hacerse “ eco del malestar que expresanmuchos socios y socias”.

Así está la Atención Primaria en España ( una de las mejores del mundo).

Imagen: patente de la fregona de Manuel Jalón

¿Puede la medicina salvarse?

Hace tres años Seamus O’Mahoney publicó un libro capital para entender la deriva de la medicina moderna: The way we die now ( la forma en que morimos ahora). Este año una gran amiga me regaló su segundo libro, cuyo título no necesita explicación adicional: Can Medicine be cured? The corruption of a profession (¿Puede la medicina curarse?, la corrupción de una profesión).

O’Mahoney, actualmente trabajando en Cork, vivió durante muchos años el proceso de deterioro del Servicio de salud británico (NHS), proceso perfectamente equiparable al que ha sufrido la medicina en cualquier otra parte del mundo.Su punto de partida es el siguiente: “la medicina ha extendido su dominio a cualquier aspecto de la vida humana, y haciendo esto, ha generado tal grado de incremento de las expectativas que la decepción es inevitable. Tratamos y sobretratamos, pero no curamos”. Buena parte del trabajo de los médicos generales del mundo va dedicado a lo que él denomina “el síndrome de la vida de mierda”; intentamos solucionar problemas que no son trastornos, enfermedades, entidades mórbidas, sino simples contingencias de la vida cotidiana; durante gran parte de la historia los humanos han tenido que enfrentarse a situaciones estresantes,injustas, decepcionantes, pero sólo ahora hemos convertido a esas situaciones, en los países ricos, en problemas médicos.

La razón principal es la emergencia, para O’Mahoney del “Complejo Médico-industrial acompañado de la corrupción de la profesión: este complejo incluye no solamente al villano tradicional conocido como Big Pharma, sino muchos otros grupos profesionales y comerciales, incluyendo a la investigación biomédica, la industria alimentaria, los fabricantes de tecnologías médicas, las entidades profesionales como colegios médicos, escuelas de medicina, compañías aseguradoras, entidades caritativas, el sector regulatorio y de la auditoría, y parásitos profesionales como lobistas y consultores en gestión”.

Como él señala en buena parte de los países los principales determinantes de la mala salud son la pobreza, la deprivación o la falta de educación, pero no ninguna causa extraña cuya solución venga de la mano de un invento milagroso que llegue de la mano de la biología molecular. De priorizar intervenciones, la medicina debería hacerlo sobre el dolor, el sufrimiento o la discapacidad, habida cuenta de que por esas estaciones vamos a acabar pasando todos, dada la esperanza de vida de nuestras sociedades.

Ante el sufrimiento sin embargo, la alternativa que ofrecemos desde la Atención Primaria española se reduce a prescribir día tras días psicofármacos, puesto que en consultas de 5 minutos que todos damos por buenas no cabe intervención psicoterapéutica alguna. No hay tiempo para escuchar, tocar, apoyar. Tampoco disponemos de otros profesionales expertos que realicen esa tarea. De forma que una vez más, como ocurre con la salud bucodental, nuestro maravilloso sistema sanitario ( uno de los mejores del mundo) acaba abriendo aún más la brecha entre ricos ( que pueden permitirse una psicoterapia) y pobres ( a los cuales atiborramos de antidepresivos y ansiolíticos).

O’Mahoney no es optimista de cara al futuro: “poderosas fuerzas sociales se asegurarán muy probablemente de que el consenso actual prevalezca. Estas fuerzas incluyen la conversión de la vida humana en una mercancía, el poder excesivo de las grandes corporaciones internacionales, el declove de la política y las profesiones, la esclerosis de las regulaciones,la conversión de la seguridad en fetiche,el narcisimo de internet y las redes sociales,pero sobre todo el enanismo espiritual de nuestra época, que podría reducirnos a máquinas digitales en contante necesidad de vigilancia y mantenimiento”.

Ante los grandes inventos de nuestra era, de la genómica a la salud digital, O’Mahoney nos invita a hacernos dos preguntas: ¿a quien beneficia? Y segundo, ¿nos hace la vida más dulce?

En un escenario tan oscuro como realista existen sin embargo propuestas factibles y sensatas que pasan por enfrentarse con decisión a semejante amenaza: las propuesta concretas y sistemáticas de Abel Novoa, Juan Gervas y Carlos Ponte publicados en AMF suponen un magnífico punto de partida para ello. La cuestión es si una profesión ya corrompida tiene aún tratamiento.

La Atención primaria:el motor (gripado) del sistema sanitario español

En el marco de la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada recientemente en Nueva York, el 23 de septiembre tuvo lugar la Reunión de Alto Nivel sobre Cobertura Universal en Salud (“Universal Health Coverage: Moving Together toBuild a Healthier World”), objetivo que forma parte de los compromisos que todas las naciones miembros adquirieron dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030.

A esa reunión estaban invitados los jefes de estado o de gobierno de los países miembros, junto a responsables de los gobiernos en materia de salud, representantes de la sociedad civil o del mundo académico. Por lo que señala la prensa el Presidente del gobierno español no parece que asistiera al mismo, prefiriendo eventos de mayor enjundia.

Dicha reunión de Alto Nivel suponía el final del camino que comenzó en otoño de 2017 con el planteamiento de la celebración de un evento internacional para celebrar la Declaración de Alma Ata de 1978,en su 40 aniversario, y la constitución de un grupo de expertos que elaboraran una nueva Declaración ( Astana,2018), que viniera a actualizar la de Alma Ata, de todo lo cual ya se informó en este blog, aquí, aquí, y aquí.

El documento de referencia elaborado por la Organización Mundial de la salud al auspicio de dicha reunión (2019 Monitoring Report Primary Health Care onthe Road to Universal Health Coverage) propone a todos lo gobiernos integrantes de Naciones Unidas una serie de compromisos que no dejan de ser interesantes.

Como no podía de ser de otra forma si se quiere ser políticamente muy correcto, el documento vuelve a reiterar por millonésima vez que la Atención Primaria de Salud (APS) es el elemento esencial para alcanzar el objetivo de cobertura universal en salud en cualquier país, puesto que el conocimiento científico existente vuelve a respaldar que sigue siendo la estrategia más costoefectiva para prestar servicios de calidad, reduciendo las inequidades de forma más eficiente. Pero además de declaraciones manidas sobre si la APS es eje, corazón, pulmón o motor de cualquier sistema sanitario, el documento de la OMS sí que se moja a la hora de hablar del dinero que los países deben dedicar a la APS para que ese papel se lleve realmente acabo, y lo hace respaldado en interesantes documentos de relevantes investigadores. Y así, literalmente señala: “El informe  representa una clara llamada para la acción a los gobiernos de todos los países para invertir un 1% adicional del Producto Interior Bruto (PIB)  en Atención Primaria de Salud, que puede ser alcanzado bien mediante inversiones adicionales, o bien  a través en ganancias en eficiencia o equidad”. Solo mediante una fuerte inversión en APS es posible alcanzar una adecuada cobertura universal.

Podría pensarse que estas recomendaciones son para los países “pobres”, en conflicto, sin estado, pero no es así: el informe deja claro que cualquier países debería recorrer esa senda aunque su ruta podía ser diferente: alcanzar los objetivos de la APS supondría, según el informe colocar en ella un total de 370.000 millones dólares, una cantidad ínfima puesto que apenas supone un 5% de los 7.5 billones de dólares que gastó el mundo en salud en 2016.

No contento con esto, señala explícitamente que buena parte de los países no priorizan el gasto en APS entre sus estrategias, siendo el gasto de bolsillo la principal fuente de financiación de la APS. Es más, The Commission on Investment in Health recomienda un incremento en gasto sanitario público del 1 al 2 % hasta 2035, justo lo contrario de lo que establecen los compromisos de la Unión Europea en materia de control del gasto y que obligaban a España a reducir su gasto sanitario público al 5,60% muy por debajo de lo que la propia OMS establece para poder prestar servicios sanitarios públicos de calidad. Aquellos compromisos de control y reducción del gasto público fueron firmados por el partido popular y dócilmente aceptados por el Partido Socialista hoy en el gobierno.

La cuestión del porcentaje de gasto sanitario público no es una cuestión menor: en España, según el último informe de OCDE de 2018 , el porcentaje de gasto sanitario privado (34%) era uno de los mayores de este selecto grupo: una alta inversión como porcentaje del PIB en gasto sanitario, público o privado,(que tampoco tenemos como país) se asocia a una más amplia cobertura de servicios, pero es el porcentaje de gasto sanitario público el que se asocia realmente a una mayor protección financiera para la ciudadanía de los efectos de la enfermedad.

Revisando el programa electoral del partido en el gobierno español se observa su seguimiento escrupuloso de las recomendaciones de Naciones Unidas y OMS: no hay referencia alguna a una promesa de aumento en el gasto sanitario público y la mención a la Atención primaria brilla por su ausencia; son más rentables políticamente cuentas de colores como la medicina de precisión a la que nos referíamos en el anterior post. Por supuesto de compromisos sobre ese 1% de fondos adicionales para la APS ni hablar. Dicha cantidad (ya viniera de reducirlo en otras partidas como el gasto hospitalario o de fondos adicionales) supondría una cantidad de 13.110 millones de euros, que algo aliviaría la patética APS española de 5 minutos por paciente, 50 pacientes por día y contratos precarios, eso sí, una de las mejores del mundo.

La presentación del presidente del gobierno español en funciones, en cualquier caso, es sumamente útil: pone de manifiesto lo que puede esperar para los próximos años un profesional de la Atención Primaria en España de votar a dicho partido. No podrá decir que no estaba advertido.