El caso de Duncan

El 25 de septiembre Duncan acudió a la urgencia del hospital acompañado de su novia.. Esperó cerca de una hora a ser atendido por la enfermera encargada del triaje. Se quejaba de dolor abdominal, náuseas, mareos y dolor de cabeza. Preguntado por la intensidad del dolor , lo cuantificó en 8 en una escala de 10.  Tenia  febrícula

Unos minutos después el médico de urgencias le echó un primer vistazo, leyó lo que había escrito la enfermera en la historia clínica electrónica y solicitó las pruebas rutinarias. Poco después la enfermera completó la historia. Averiguó que Duncan había estado recientemente en África, pero no concretó en que parte del continente, porque no lo consideró especialmente relevante. Lo escribió en la historia electrónica, pero no se lo comunicó  al médico. Para éste este tipo de información sobre viajes no suele ser relevante, y generalmente ni se pregunta ni se registra.

Media hora después de llegar a urgencias, el médico completó la exploración física “ no fiebre, no escalofríos. Positivo para dolor abdominal; negativo para náusea, vómito y diarrea; positivo para cefalea, negativo para mareo, vértigo, debilidad o convulsiones; leve defensa abdominal y congestión nasal.”. En la historia electrónica escribe que el paciente niega contacto reciente con personas enfermas. Más tarde explicó que debido a ello no preguntó por la realización de viajes recientes.

Según la investigación posterior del caso, pudo comprobarse que el médico entró varias veces en el registro electrónico que la enfermera de triaje había hecho, pero  es imposible comprobar si leyó  la notación referente a la realización de un viaje reciente a África. En palabras del médico, las historias clínicas electrónicas contienen tanta información que su lectura precisa de un triaje de la misma forma que éste es necesario para atender a los pacientes que acuden a la urgencia de un hospital

Tras explorar a Duncan, el médico de la urgencia pautó la colocación de una vía y tratamiento con dosis altas de paracetamol, solicitando un TAC craneal ante la existencia de cefalea. No se apreció en ella signo alguno de sinusitis , pero ante la normalidad del escáner y la persistencia del dolor, etiquetó el cuadro de sinusitis porque “ la sinusitis es fundamentalmente un diagnóstico clínico”.

A pesar de que la fiebre había subido ligeramente, el médico decidió darle de alta con tratamiento antibiótico. En el informe recomendaba  seguimiento por su médico de atención primaria, y volver a urgencias en caso de que los síntomas empeoraran. Una coletilla habitual en los informes de urgencias de todo el mundo.Sin embargo en la casilla de “médico” de  la historia electrónica figura escrito: “no figura médico de atención primaria en el archivo”.

Dos días después, Duncan continuaba con fiebre, su cefalea había empeorado, y había comenzado con vómitos y diarrea. Su novia llamó al  número de emergencias (911) ; una ambulancia transportó a Duncan de nuevo al hospital: esta vez  la enfermera preguntó si había viajado recientemente , y confirmó que el lugar era Liberia. El médico que ese día estaba de guardia sí incluyó a la infección por Ebola entre los posibles diagnósticos diferenciales. El laboratorio confirmó el diagnóstico al cabo de dos días.  Duncan murió dos semanas después de acudir a urgencias por vez primera, el primer caso de muerte por Ébola en territorio americano.

A partir de entonces comenzó el juego de explicaciones, disculpas y excusas por parte de los máximos responsables del hospital y los profesionales implicados en el proceso. Mientras el jefe del servicio de epidemiología hablaba de que todo el personal había sido advertido de la posibilidad de sufrir un caso semejante semanas antes del ingreso de Duncan, los médicos y enfermeras consideraban que no habían sido adecuadamente formados.

El caso provocó una investigación del Congreso de Estados Unidos. El Director del hospital reconoció que se había producido un desgraciado error en el proceso diagnóstico., pero que sus profesionales estaban altamente cualificados.El proceder del médico fue inmediatamente cuestionado por la prensa, los políticos e incluso parte de la profesión. Aquel reconoció que si hubiera sabido que había estado en Liberia su conducta hubiera sido distinta. Pero en su opinión “ el enemigo es el Ebola y las enfermedades infecciosas, y no los profesionales que luchan contra ellas”.

El error es consustancial a la práctica de la medicina, aún más cuando el médico se enfrenta a enfermedades muy poco probables en su entorno. Ahora es fácil deducir que ante cualquier proceso febril hay que preguntar si el paciente ha viajado recientemente a algún país africano. Pero, ¿qué ocurre con todas las posibles enfermedades que no son el Ebola pero pueden también producir un cuadro febril? ¿ O una cefalea? ¿O un malestar abdominal difuso?

Anthony Fauci, director de la unidad de enfermedades infecciosas del National Institute for Health (NIH) y uno de los editores del Harrison de Medicina Interna señalaba a propósito de este caso que preguntar en la anamnesis por viajes recientes debería ser consustancial a la realización de cualquier historia clínica.

El caso de Duncan es un buen ejemplo de que más allá de la equivocación  en el diagnóstico,  los sistemas sanitarios han optado por modelos de atención en que el error es inevitable. En donde la realización de una anamnesis completa como la que nos recomendaron en los libros no se realiza nunca, donde el trabajo de pertinaz investigación a partir de lo que cuenta el paciente es menospreciado, donde lo que prima es la realización de pruebas innecesarias que interpretamos según lo que esperamos encontrar ( anclándonos a nuestro diagnóstico de presunción y ajustando la información al mismo).

Sackett decía que el 80% de los diagnósticos de alcanzan on una buena anamnesis y exploración física. El caso de Duncan es un buen ejemplo que ninguna historia clínica electrónica podrá sustituir nunca a un buen clínico, con conocimiento y sentido común

Nota: la información completa del caso de Thomas Eric Duncan fue recopilada por el Dallas Morning News y puede consultarse aqui

Fotografía: conferencia de prensa tras el primer caso de Ebola en el Texas Health Presbyterioan Hospital de Dallas