No es una equivocación decir no

Imagen tomada del blog 2Dudan de Txema Coll

“ I have made my own individual decision. Other women, with a different perception of their individual risk, family context, or degree of risk aversion, will quite appropriately make a different decision. It is not wrong to say yes, but neither is it wrong to say no”
Iona Heath.

Hace unas semanas una amiga me pidió consejo sobre la carta que había recibido del Servicio Andaluz de Salud en el que se le notificaba la citación para realizarse una mamografía dentro del Programa de detección precoz de cáncer de mama en Andalucía. Se le indicaba el día, la hora y una serie de recomendaciones sobre los documentos que se requieren para poder realizarla, aunque curiosamente se señalaba que “ puede acudir aunque no tenga asistencia sanitaria por el Servicio Andaluz de Salud”. Ya se sabe que la prevención no tiene precio ( ni por lo que se ve coste).

Se le informaba así mismo de que  se le notificará si se encuentra algo anómalo, lo que ya genera un primer elemento de incertidumbre: si no hay información en un mes, ¿significará que es normal, que aún no se ha estudiado, que se ha traspapelado? Porque no se informa por ninguna parte que el médico de cabecera se pondrá en contacto para entregar los resultados.

Se despiden indicando que “ en la seguridad de que por su propio interés acudirá a nuestra cita, le saludamos atentamente”. Se da por seguro su asistencia, no se contempla la posibilidad de dudar sobre su pertinencia, ni mucho menos rechazarla.

Sin embargo, no es un error decir no a este tipo de invitaciones. No lo digo yo, sino Iona Heath, la antigua Presidenta del Royal College of General Practitioner y una de las personas más respetadas del mundo en el estudio del sobrediagnóstico. En el British Medical Journal escribía en 2009: “Amablemente he declinado durante años las invitaciones del NHS para acudir a las citas para realizarme una mamografía. Mi temor es que yo he tomado mi decisión sobre información que no es fácilmente accesible a mis pacientes”

Señalaba que en el Reino Unido la información sobre el cribado se realizaba a través de un folleto ( Breast cancer, the Facts) que omitía cualquier mención a los posibles daños o efectos adversos, indicando solo los beneficios y despreciaba olímpicamente los resultados de la revisión Cochrane más reciente : de cada 2000 mujeres invitadas a realizarse el cribado durante diez años, se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobrediagnosticadas de cáncer, es decir 6 tumorectomías y 4 mastectomías innecesarias, además de 200 mujeres con riesgo de sufrir daño psicológico derivado del conocimiento de los resultados. La probabilidad de supervivencia a los 10 años siguiendo el programa de cribado era de 90.25% ( 1800 mujeres)  y de 90.2% (1799) si no se seguía

Ya en 2006 Karsten Jorgenssen y Peter Gotzsche estudiaron el contenido de la información contenida en los dípticos y panfletos distribuidos a las mujeres en los programas de cribado europeos. No se incluía información sobre los efectos adversos, induciendo a las mujeres a pensar que la prueba era completamente inocua. Debido a ello, consideraban que existía un auténtico conflicto de intereses en la información dirigida a las mujeres sobre los programas de cribado, puesto que las administraciones publicas tienen un interés evidente en conseguir altos niveles de cobertura, como se observa en la carta antes citada .

En todos los servicios regionales de este país, miles de mujeres siguen participando en programas de cribado de cáncer de mama sin tener la suficiente información para tomar una decisión autónoma.  Hablamos continuamente de que los pacientes son el centro del sistema, de que hay que fomentar la toma de decisiones compartidas, pero a la hora de la verdad seguimos actuando como si solo nosotros supiéramos lo que de verdad les conviene; sin reconocer que nuestro punto de vista puede estar completamente en entredicho.

Txema Coll lleva tiempo explicando en su magnífico blog, de una manera veraz y honesta, los pros y contras de seguir un programa de cribado con mamografía; empleando la mejor evidencia disponible , la explicación más accesible para alguien lego en la materia, y utilizando recursos útiles tan útiles como la infografía: por ejemplo aquí (explíquemelo como si fuera una niña de 4 años) o aquí ( la info-mamografía en el cribado del cáncer de mama).

¿Por qué es imposible emplear estos recursos (que además hacen desinteresadamente profesionales altamente cualificados) en la información suministrada a las mujeres, para que sean ellas las que decidan? ¿Tal vez porque disminuirían nuestros indicadores de cobertura? ¿O porque seguimos creyendo que solo nosotros sabemos lo que conviene a los pacientes?

Porque tan respetable es la decisión de una mujer de realizarse una mamografía como de rechazarla, siempre que haya sido informada completamente y no tratada como si fuera una niña.

Iona Heath mencionaba en su artículo en el BMJ el famoso artículo de David Sackett ( el padre de la Medicina Basada en La Evidencia) sobre la arrogancia de la medicina preventiva. Y es arrogante por tres razones: es agresivamente asertiva (diciéndole a la gente lo que tienen que hacer para seguir sanos), es presuntuosa (confiada en que las intervenciones que recomienda producen beneficios pero no daños), y  es autoritaria , (atacando a quien cuestiona sus decisiones).

La medicina preventiva sigue siendo arrogante presuntuosa y autoritaria. Y las mujeres siguen sin tener la información necesaria para tomar sus decisiones.