Iona Heath: antídoto contra estupideces

Siempre necesitamos referencias. Personas que por su talento nos puedan orientar cuando estamos perdidos. En el ámbito de la medicina de familia Iona Heath es una de ellas. Médico general británica, colaboradora habitual en el BMJ y Presidenta del Royal College of General Practitioners hasta hace poco tiempo, es quizá la persona de mayor influencia moral en el ámbito de la Atención primaria desde la desaparición de Barbara Starfield, otro gigante. No solo por su conocimiento sobre el desempeño del ejercicio profesional de un médico de cabecera, sino por su capacidad de análisis de los principales asuntos de nuestros tiempo, desde la medicalización de la sociedad a la reflexión sobre la muerte (su libro Ayudar a morir , debería ser de lectura obligada en nuestras universidades).

Iona Heath volverá a visitar Granada apenas un año después de su anterior visita para impartir la Conferencia Inaugural del XXXIII Congreso de la Sociedad española de Medicina Familiar Y Comunitaria. Especialmente necesario escucharla en esta época oscura, en que los desatinos abundan.

El último de ellos ha sido la ocurrencia del Presidente de la Confederación Española de Organizaciones Empresariales (CEOE), Juan Rosell , quien considera que es necesario “industrializar la sanidad”, llegando a decir que “los crónicos cada vez gastan más, para eso hay que emplearlos de otra manera”. No es de extrañar que un empresario considere que la enfermedad en sí misma es un proceso productivo, sin demasiadas diferencias con el que puede sufrir el proceso de fabricación de ladrillos, televisiones o latas de melva canutera. Lo preocupante es que a alguien tan insensato se le de tanta audiencia(por parte de medios de comunicación, organizaciones de todo tipo o las propias administraciones públicas).

Como contraste con la burda asimilación del paciente crónico a un empleado despilfarrador empeñado en gastar por gastar, nada mejor que leer las palabras de la Dra. Heath en el Michael Shea Memorial Lecture, que tuvo lugar en Edimburgo el pasado mes de septiembre con el shakesperiano título de “ Love’s Labour Lost”.

En él habla del reduccionismo imperante en ciencia y economía, y especialmente aplicado en  el ámbito de la educación y la salud ( los dos ámbitos que más reingeniería precisan según Rosell). Heath escribe:

“Ambos implican una falsa certeza. Ambos consideran al cuerpo como una máquina y a la medicina como la forma de buscar soluciones técnicas. Ambas están desconectadas de cualquier noción de lo que es el sufrimiento humano. Pero por mucho que digamos, la medicina no es ingeniería, el cuerpo humano no es una máquina y no existen soluciones fáciles. La tendencia dominante es hacia la certidumbre y el control. La certeza finge que hay siempre respuestas correctas y esa ilusión establece las bases para el control y la coacción”.

Y respecto a los intereses de las corporaciones ( como las que representa Rosell) señala: “ Es el interés de los beneficios empresariales el que respalda la conversión de pacientes y médicos a unidades reemplazables (uno en lo relativo a necesidades de salud y otro en cuanto a provisión de servicios ). Dichas tendencias están generando beneficios comerciales enormes y además crecientes, desviando la atención dentro de los sistemas sanitarios desde los enfermos a los sanos, de los viejos a los jóvenes; desplazando los cuidados realizados a través del acto de tocar hacia un sistema dirigido por papeles y ordenadores. Esas tendencias operan en interés de los políticos, porque un sistema en el que los agentes son intercambiables,  es mucho más fácil de organizar y controlar , minimizando las posibilidades de que profesionales y pacientes establezcan alianzas políticas con capacidad de generar atención pública sobre las deficiencias y fallos del gobierno. Las tendencias actúan en el interés del capital global porque los beneficios del mercado se maximizan allí donde consumidores y empleados pueden estandarizarse  ”.

Las ocurrencias de Rosell aparecieron esta semana en todos los medios. Las palabras de la Dra Heath apenas tienen repercusión. Razón de más para escucharla el próximo jueves.

Las Normas de las Reinas de Corazones

( Publicado ayer en Diario Médico)

“ -¡No, no¡-dijo la Reina- Primero la sentencia, el veredicto después”
Alicia en el País de las Maravillas. Lewis Carroll

La historia de la herida de Manuel fue publicada en JAMA hace menos de un año por parte del estudiante que le atendía (Rafelson) y el tutor del mismo (Rajput). Manuel es una persona sin seguro sanitario que acudió a una clínica de estudiantes de medicina en Camden (Nueva Jersey). Allí,desde 1994, estudiantes de medicina supervisados atienden a pacientes sin aseguramiento. La herida de Manuel, anodina, pequeña, escondía un melanoma, subsidiario en países civilizados de recibir tratamiento con cirugía y quimioterapia. En esos casos, la tarea de los estudiantes no es solamente acicalar y largar ( en la terminología del Gordo, el médico cínico de La casa de Dios), sino acompañar a los pacientes proscritos en el largo camino burocrático a la búsqueda de una autorización para ser atendido. Para Rajput el buen médico cumple tres principios: “escucha al paciente, se preocupa por él y hace una milla extra”. La milla extra es pensar siempre que más puedes hacer por tu paciente. La que implica acabar practicando la medicina en el límite de la ley, sorteando normas inhumanas, pidiendo ayuda a los colegas, incurriendo en irregularidades con la esperanza de que nadie repare en ellas.
Cuando realicé un comentario en agosto pasado sobre este caso ( UIP y VIP en el País de las Maravillas) nunca pensé que una situación semejante pudiera suceder en el sistema sanitario español. El caso de Alpha Pam, el inmigrante senegalés muerto hace unas semanas aquejado de una tuberculosis (al que seguirán otros si no lo remediamos) es buena demostración de que los cambios en los sistemas sanitarios pueden ser fulgurantes.
Por desgracia en España no disponemos de programas como el Health Outreach Project que permiten a estudiantes atender, bajo supervisión, a pacientes excluidos de la atención clínica. El que los “parias” puedan recibirla depende de que el médico de familia se acoja a la objeción de conciencia ( siguiendo una iniciativa ejemplar de la semFYC), a que el administrativo regatee las normas que le imponen desde arriba, y a que el servicio de diagnóstico correspondiente falsifique la tramitación de la petición para poder realizar la prueba.
El Real Decreto Ley 16/2012, establece que “los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta su situación de alta médica”. Pero, ¿qué es una urgencia?, ¿cuándo una enfermedad es grave?, ¿quién lo determina?.
Una tos, una fiebre inespecífica puede ser síntoma de un proceso infeccioso respiratorio viral, que todos padecemos cada invierno sin acudir al médico. Pero también la primera manifestación de una neumonía, una tuberculosis, un cáncer. Un dolor torácico en un emigrante ilegal puede ser resultado de la ansiedad que quizá genere su situación; pero también una angina inestable que quizá requiera un cateterismo ( caro, complejo) para su diagnóstico. Es el médico y el resultado del proceso diagnóstico “completo” el que permite diferenciar el grano de la enfermedad urgente de la paja de las dolencias triviales.
Por lo que se deduce de las intervenciones realizadas en el caso de Alpha Pam, la determinación de la urgencia o gravedad de un síntoma lo determina su resultado. Es la muerte del excluido lo que deviene en procedimiento inadecuado, en infracción de la ley. Ley que también se infringe si los profesionales actúan en cumplimento de su deber deontológico de atender a los pacientes que buscan en ellos atención, desobedeciendo instrucciones derivadas del Real Decreto
No ha hecho falta un año para demostrar dolorosamente los graves efectos adversos del RDL 16/2012: las barreras a la atención sanitaria para los excluidos, el agravamiento de la ley de cuidados inversos de Tudor Hart ( los que más necesitan asistencia son los que menos la reciben), el miedo, la muerte. Y además, los riesgos para la salud pública de los asegurados, nosotros los privilegiados, que tampoco estamos a salvo de las consecuencias que tendrá para nuestra salud dejar de atender a “los que no existen” para el sistema sanitario español.
Cesar al gerente, expedientar a los profesionales, es la medida que cabría esperar de un país regido por Reinas de Corazones, deseosas siempre de cortar cabezas, por errores que solo cometieron ellas. La responsabilidad de lo ocurrido en Mallorca es evidente, y recae en la persona que propuso la norma, y el consejo de gobierno que lo aprobó.
(Dibujo: ilustración  de John Tenniel para Alicia en el Pais de las Maravillas)

Selección por cohortes

Cada año el Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar de Duke University se enfrenta a una tarea difícil: seleccionar a los cuatro residentes que iniciarán ese año su programa de especialización entre un total cercano a los 700 aspirantes. La responsabilidad que supone poder  dejar fuera algún candidato especialmente brillante, les obliga a revisar reiteradamente los méritos, en un proceso de selección muy complejo en el que participan desde el Jefe del Departamento hasta los residentes mayores. Pero una vez concluido un proceso de selección  y formación tan caro y complejo, lo que a nadie se le pasa por la cabeza allí ,es perder todo ese derroche de trabajo y talento  como “lágrimas en la lluvia” que diría el gran Batty en Blade Runner.
El sistema de formación de residentes español ha sido una de las razones ( en mi modesta opinión, la más importante) por las que nuestro sistema sanitario alcanzó el alto nivel que ahora desmonta a toda velocidad. Permitió disponer de médicos adecuadamente capacitados, tan competentes como sus pares de cualquier otro país occidental .El sistema MIR es de las pocas cosas que se han mantenido constantes en este país a lo largo de más de 30 años, al margen de reyertas políticas, sin sospechas sobre su transparencia. Mantener un sistema que forma cada año a un número elevado de profesionales sanitarios, para todo el abanico de especialidades, no es barato. Es una inversión que tiene sentido si existe una visión de futuro, de recuperar para el país el dinero empleado. Debería tenerse en cuenta para qué queremos formar profesionales , donde van a trabajar, que aportará al estado su desarrollo como profesionales altamente cualificados.
Es cierto que no es fácil planificar las necesidades de profesionales sanitarios con tantos factores inestables como los que hay que introducir en la ecuación. Pero aún así, hemos pasado de considerar que deberían abrirse facultades de medicina casi en cada provincia, a  abandonar cualquier esperanza de que los residentes de la próxima generación puedan tener trabajo…Aquí, claro.
Porque el gobierno brasileño ha decidido paliar su déficit de médicos ( que estima cercano a 54.000)  mediante una política de “importación” masiva de médicos extranjeros, especialmente cubanos, portugueses y españoles. Sagazmente se dirige donde (aparentemente) sobran. Las condiciones de trabajo para los colegas españoles fue concretada por el portavoz de la presidenta brasileña, Dilma Roussef a Ana Pastor, la Ministra española de Fomento ( fomento de emigración suponemos).
El Ministerio de Salud de Brasil ya viene organizando reuniones informativas en España para exponer la oferta de trabajo a médicos españoles: contratos de un par de años, con retribuciones por debajo de lo que podía cobrar aquí un especialista recién concluido el MIR, solo para las zonas más desfavorecidas y remotas del país, y con el aliciente de realizar un curso previo de inmersión en el portugués. No es una oferta de futuro, puesto que al acabar su contrato deberían convalidar su titulación, lo que es de todo menos fácil allí.
No parece que recibirán la bienvenida de sus colegas brasileños precisamente. Los gremios locales ya se han opuesto frontalmente a una medida que en su opinión supone introducir en el país a competidores altamente cualificados, que pelearán por los mejores trabajos. El presidente del Consejo Federal de Medicina tampoco cree que sirva de nada llevar a médicos muy competentes a zonas remotas “ donde no hay condiciones para atender a las personas. Lo que el gobierno debe llevar al interior no es solo al médico; es la  salud y las políticas públicas”
Muchos están dispuestos a aceptar las condiciones. De ellos una proporción importante son excelentes médicos, algunos excepcionales. Talentos que ningún país dejaría marchar. Pero que nosotros animamos a emigrar o, como alternativa a reingresar cada cuatro años en otro proceso de especialización médica.
Este país, siempre en la vanguardia de la innovación, es maestro en aplicar un curioso sistema de selección de personal: selecciona por cohortes, nunca por méritos. En el actual sistema siguen trabajando una proporción no desdeñable de médicos holgazanes, sin compromiso con su trabajo ni vocación profesional , pero que tuvieron la suerte de nacer en la “caja de reemplazo” correcta. A los que pertenecen a cohortes posteriores a 1980 les espera "el tren de la bruja" del sistema MIR ( saliendo y entrando una y otra vez en el túnel para pasar el rato) o disfrutar con ilusión de esa movilidad externa que tanto gusta a Fátima Bañez, para pelearse con colegas de otros países por las migajas de un contrato.
Mientras tanto, todos los demás asistimos a ese destino con ese impotente fatalismo tan ibérico, convenciéndonos a nosotros mismos de que no hay otra opción. De que estamos condenados al infierno por haber sido tan malos.

El ejemplo de los cazadores Dorobo

El reciente informe , aún en fase de borrador , de OMS Europa tras la conferencia de Oslo sobre Salud, sistemas sanitarios y crisis económica, vuelve a incluir entre sus recomendaciones esenciales para ahorrar costes y mejorar la eficiencia , “fortalecer el acceso y la calidad de la atención primaria, en especial de los pacientes con enfermedades crónicas”.  Pero resaltan que mejoras reales y sustánciales muy difícilmente serán posibles sin liderazgo e inversión adicional. Y señalan que los países que lo están intentando están utilizando tres estrategias fundamentalmente: 

- eliminar la obligación de que el paciente tenga que pagar ( aunque sea poco ) por ser atendido.

- inducir el cambio de la atención desde los centros hospitalarios hacia el medio ambulatorio ( incluso con incentivos financieros).

- Mejorar la coordinación aumentando la inversión en atención primaria.

Como es obvio, ninguna de las tres estrategias se están desarrollando en el sistema sanitario español. En el primer caso, es el propio ministerio el que incluyó en su Real Decreto 16/2012 la obligación de pagar aquellas personas que no tuvieran la condición de aseguradas y que afortunadamente está siendo incumplido en algunas comunidades autónomas, que mantienen una mínima dignidad ética. Pero en las dos últimas brillan por su ausencia los servicios regionales de salud dispuestas a apostar de verdad por la Atención Primaria.

La cuestión no es seguir insistiendo en lo evidente: en que si la atención primaria siempre fue una estrategia eficiente para dar una respuesta adecuada a las necesidades de salud de los pacientes ahora, en un escenario de crisis asfixiante, lo es más que nunca. Lo está haciendo incluso Estados Unidos en su reforma ( Affordable Care Act), basada en la potenciación de la atención primaria y de la medicina de familia ( otra cuestión es que lo logre).

Aquí la apuesta decidida por la atención primaria no pasa más allá de las pomposas declaraciones cuando se inauguran congresos. Después todo se olvida. "Mola" mucho más salir en el telediario inaugurando un laboratorio de biología molecular, un centro contra el cáncer o los siempre exitosos resultados de un transplante inaudito.

Casi nadie cree en la atención primaria en este país. Se ve como algo del pasado, con el olor rancio a Alma Ata, último recurso de gente incapaz de sacar un buen número en el MIR y de algunos chalados anclados en una medicina de pueblo. Seguimos deslumbrándonos por el aparataje, la probeta y el quirófano. Y la imagen de un médico sentado junto a una mesa con un paciente, escuchando sencillamente, no vende periódicos .

Mientras tanto , la gente de la atención primaria, hemos mantenido hasta la fecha una actitud fatalista a ritmo de fado. Esperando que algún día llegará un príncipe ( o princesa) que con un beso mágico nos saque del estado de rana ( o sapo) en el que permanecemos. Resignados a que alguien nos deje algunas migajas de presupuesto para seguir tirando.

Entre los Dorobos posiblemente haya gente resignada a conseguir algunos puñados de arroz de algún camión que tenga bien pasar por su territorio. O esperar que algo de carne puedan pillar de alguna carroña , una vez que leones y buitres hayan quedado satisfechos. Pero algunos cazadores están dispuestos a luchar por su porción de alimento. Y si es preciso achantar a los leones , no dudan en hacerlo. No les hostigan, ni les privan de su ración, pero reclaman su parte y se le llevan a cuesta.

No estaría mal algo de la autoconfianza de los cazadores Ndorobo a la decaída atención primaria. Y sintiéndolo mucho, en tiempos como los que corren, la ración de alimento de la primaria solo es posible a costa de quitarle al hospitalario león parte de su tajada.
Sin acritud, que hay carne para todos.

Tenemos que hablar de ética

Thus conscience does make cowards of usa ll

And thus the native hue of resolution

Is sicklied o’er with the pale cast of thought,

And Enterprises of great pith and moment

With this regard their currents turn awry,

And lose the name of action

La conciencia así nos hace a todos cobardes

Y así , el color natural de la determinación se debilita

Con los barnices pálidos de la reflexión.

Las empresas de mayor importancia

Por esta consideración cambian de rumbo

Y dejan de llevarse a cabo

Hamlet. Shakespeare. Act III Scene I

Hablar de ética en el ejercicio clínico puede resultar una tarea sumamente incómoda, en especial cuando se pretende ir más allá de un ejercicio retórico. Incorporar los principios éticos en la práctica clínica cotidiana, en el desempeño de la gestión diaria o en el ejercicio de la política supone descubrir nuestras vergüenzas, volver a descubrir debilidades , que justificamos a menudo haciéndonos creer que no hay otra manera de hacer las cosas. O, peor aún, que el conocimiento de que los demás lo hacen, nos da la justificación necesaria para dejar de hacer las cosas correctas.

Pablo Simón, médico de familia y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Publica, habló de todo ello en la conferencia de clausura del V Congreso nacional de Atención sanitaria al Paciente Crónico ( disponible aquí). Podía haber optado por una revisión teórica de los fundamentos éticos de la medicina, pero prefirió entrar de lleno en su aplicación práctica, con lo que se exposición ( como anticipó en su presentación) no fue especialmente cómoda.

Ética, principios, valores, son términos con los que nos gusta adornar nuestros discursos. Dan un tinte de erudición y humanismo que embellece políticas e intervenciones, a menudo desprovistas de ellos. El problema aparece cuando alguien descubre la farsa y se permite considerar que el emperador está desnudo y su traje no existe.

Si se habla de práctica clínica Pablo Simón resalta la necesidad de diferenciar Praxis  (aquella actividad que tiene incluida en ella misma su propio fin, el bien interno que la justifica) de Poiesis (aquella otra destinada a obtener un producto, externo a sí misma). Convertir la práctica clínica en una actividad destinada y centrada en la producción ( medido a través de un producto sanitario, el retorno sobre la inversión o una cuenta de resultados) es desnaturalizarla, en definitiva corromperla.

Evolucionar desde una perspectiva clásica centrada en la praxis de salvar vidas, un saber basado en la autoridad, un  ethos centrado en la deontología profesional o un contrato social sin cláusulas, a una perspectiva moderna en la que la praxis se oriente hacia los cuatro fines de la medicina ( prevenir, aliviar, curar y cuidar y evitar la muerte prematura), un saber que tenga en cuenta las pruebas científicas, un ethos que incorpore la ética pública, y un contrato limitado,  no resulta fácil.

Simón señala algunas de estas  dificultades : la existencia de un entorno en el que la economia es el unico metarrelato que da sentido y la ideología neoliberal la única alternativa posible, la conversión de la salud y la asistencia sanitaria en un negocio,  o el desprecio de las pruebas o evidencias científicas que no coinciden con las prioridades del político de turno ( de las pruebas sobre la influencia de los determinantes de la salud o las desigualdades como fuente de enfermedad, a la ausencia de evidencias concluyentes sobre la privatización de servicios o los modelos de atención a crónicos). Especialmente importante es el papel de las  empresas farmacéuticas como disrruptor en la práctica clínica: sin negar las indudables aportaciones a la mejora de la salud del sector, es también notorio su responsabilidad a la hora de crean enfermedades ficticias, sesgar la investigación, controlar información y  formación, , o  subvencionar asociaciones de profesionales y pacientes.  Habrá algunos que considerarán fundamentalistas este tipo de opiniones. Sin embargo algo tan poco sospechoso de ello como la comisión que elaboró el Informe Macy sobre educación continuada en profesionales sanitarios  ( formada por decanos de universidades americanos y editores de las principales revistas de aquel continente) incluyeron en sus recomendaciones que las entidades acreditadoras de formación no deberían aceptar actividades financiadas directa o indirectamente por la industria.

No es nada fácil denunciar el grado de contaminación industrial que alcanzan los congresos científicos en los que periódicamente participamos. Contaminación que siembra la semilla de la sospecha sobre aquellas intervenciones en las que su interés es especialmente manifiesto. En este sentido, los temores de que los modelos de atención a enfermedades crónicas acaben siendo una coartada para facilitar las estrategias de marketing de las empresas farmacéuticas son cada vez mayores.

Conflicto de interés. Pablo Simón es amigo. Lo cual pienso que no invalida las opiniones arriba expuestas.